浙江大医院整形外科
激光治疗毛孔粗大知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
治疗潜在风险和对策（本项目全额自费，治疗费用为_________元）
1、治疗须知：1)效果不一定能完全满足患者要求；2)需遵守医嘱治疗，如治疗欠规律则效果欠佳；3)若出现异常反应，医院就诊，以便进一步处理；4)需多次治疗；5)治疗后治疗部位有红斑、结痂、水肿等，根据个人年龄、体质、治疗部位和治疗类型的不同，恢复时间长短不一样；6)如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行治疗的情况，治疗前应如实告诉医师。2、可能发生的意外及并发症：1)色素沉着，色素减退或脱失。2)效果不佳或者完全无效、甚至加重可能。3)不能完全去除。4)局部红肿、局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。5)出血：点状出血和结痂为正常反应。6)其他难以意料的意外和并发症。特殊风险或主要高危因素患者签名签名日期年月日医生签名签名日期年月日
浙江大医院整形外科
激光治疗毛孔粗大注意事项
治疗前
1、治疗前不要化妆，保持面部清洁；2、1月内接受过或有可能在治疗后接受阳光暴晒的患者，有开放伤口或感染伤口者，患有皮肤病者，6月内服用过维A酸类药物者，癫痫、糖尿病、严重的心脏病、高血压患者，瘢痕体质患者，孕妇等不宜进行光子治疗。
治疗后
1、需规律多次治疗；2、单用无创激光治疗一般需6-10次，两次治疗间隔2周；3、单用点阵激光或者两者结合需4-8次，两次治疗间隔4-6周；4、此后在整个治疗期间至末次治疗3月内需要严格防晒。
其他
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